Antrag zur Herstellung eines Abwasserhausanschlusses

Alle Felder oder Feldbereiche, die mit einem Sternchen * als Pflichtfelder markiert sind, müssen in jedem Fall ausgefüllt werden. Unvollständig ausgefüllte Formulare können von uns nicht bearbeitet werden.

A. Daten zum Grundstück

Ort *

Straße, Hausnr. *

Daten zum Eigentümer und Vertretungsberechtigten

Vor- und Nachname *

Anschrift *

Telefon *

Daten zum Vertretungsberechtigten (wenn vorhanden)

Vor- und Nachname

Anschrift

Telefon

B: Was beantragen Sie? (zutreffendes bitte auswählen)

1. Ich beantrage die Einleitung von:

Schmutzwasser (häusliche Abwasser)

Regenwasser

Sonstige Abwasser (Gewerbe und Industrie)
Art und Zusammensetung, soweit bekannt, sowie Menge in Litern bitte bei dem Punkt D (Sonstige Angaben) angeben

2. Ich benatrage den Bau einer oder eines:

abflusslosen Sammelgrube

Kleinkläranlage

2.1 Für vorhandene Hausanschlüsse beantrage ich gleichzeitig:

eine Instandsetzung beziehungsweise Erneuerung

eine Stilllegung beziehungsweise Außerbetriebsetzung

C. Folgende Anlagen liegen diesem Formular bei

Amtlicher Lageplan und aktueller Grundbuchauszug sind diesem Antrag unbedingt beizufügen, da sonst keine Bearbeitung erfolgen kann (Kopien sind ausreichend).

Amtlicher Nachweis für das Recht zur Benutzung des nicht eigenen Grundstückes, soweit der beantragte Anschluss über ein fremdes Grundstück führt.

D. Weitere Daten

Weitere Angaben zum Grundstück und/oder sonstiges

Sonstige Angaben

Angaben zur Flur und Flurstück und der Gemarkung

Bezeichnung

Weitere Angaben zum Grundstück

Größe in m²

Innenbereichsfläche in m² laut Abrundungssatzung

Ort, Datum, Unterschrift Ort * , den Tag * . Monat * . Jahr *

Unterschrift der/des Grundstückseigentümer/s (Vor- und Zuname). Bei Firmen rechtsgültige Unterschrift:

Wichtiger Hinweis:
Vergessen nach dem Ausdrucken nicht Ihre perönliche Unterschrift zu setzen.
Anträge sind an den Wasser- und Abwasserzweckverband Beeskow und Umland, Kohlsdorfer Chaussee 01, in 15848 Beeskow zu versenden.
Sie erreichen uns bei Fragen unter der Telefonnummer: 03366/24102 oder Fax-Nummer: 03366/22581.

Vor der Herstellung des Abwasserhausanschlusses wird laut Satzung ein Anschlussbeitrag fällig.

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