Einzugsermächtigung

Alle Felder, die mit einem Sternchen * als Pflichtfelder markiert sind, müssen in jedem Fall ausgefüllt werden. Unvollständig ausgefüllte Formulare können von uns nicht bearbeitet werden.

Einverständniserklärung Mit meiner Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis, dass die laut Gebührenbescheid ermittelten Beträge für Trink- und Abwasser zur Fälligkeit, beginnend ab Monat * des Jahres * im Abbuchungsverfahren von meinem Konto eingezogen werden.

Mir ist bekannt, dass eine Abbuchung nur von einem Girokonto möglich ist.

Ich werde Sorge dafür tragen, dass das jeweils erforderliche Guthaben vorhanden ist.

Kundennummer

Kundennummer *

Kontodaten

Name des Geldinstituts *

Anschrift des Geldinstitutes

Bankleitzahl *

Kontonummer *

Persönliche Daten

Name *

Vorname *

Ihre Anschrift *

Weiteres Feld für die Anschrift

Ort, Datum, Unterschrift Ort * , den Tag * . Monat * . Jahr *

Unterschrift:

Wichtiger Hinweis:
Vergessen nach dem Ausdrucken nicht Ihre perönliche Unterschrift zu setzen.
Anträge und Formulare sind an den Wasser- und Abwasserzweckverband Beeskow und Umland, Kohlsdorfer Chaussee 01, in 15848 Beeskow zu versenden.
Sie erreichen uns bei Rückfragen unter der Telefonnummer: 03366/24102 oder Fax-Nummer: 03366/22581.

Formular ausdrucken (funktioniert nur bei aktiviertem Javascript) Klicken Sie auf "Formular ausdrucken", um das Formular auszudrucken.